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2012年医师实践技能病历分析注意要点

来源:一起学(yqx.cc)  2012-6-29 16:15:09   【一起学:终身教育引导者

1.诊断

一定要写全,要主次有序。如慢支的病历诊断要写:1)慢性支气炎合并感染;2)阻塞性肺气肿;3)肺原性心脏病4)心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索,各个系统中的疾病并不多,很容易判断出来,特别是外科及妇产科,病种更少,一但抽到,则立刻可断定是什么疾病。总之,诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道,如血钾低,则在诊断中应加上低钾血症;一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游离气体,则为消化道穿孔;外伤后出现昏迷及中间清醒期,则为硬膜外血肿,如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现,注意诊断前面还要加上脑外伤;脾破裂可以有被膜下出血,可以在伤后一周才出现出血性休克症状,要加以注意。

2.诊断依据

一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。

3.鉴别诊断

要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,如果你真是不了解,那就将相近的疾病多写几种吧。

4.近一步检查

举几个例子供大家体会一下:

胃癌:进一步作CT(看一下肝、腹腔转移);胸片(有无肺转移)。

心绞痛:24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂):腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线。

5.治疗

重点写治疗原则,也要有主次。注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目。

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